Nieuws

Huisartsenpost in de fout: coronapatiënt Gerd (63) overlijdt

Jan en Ida Bergman met een foto van hun aan corona overleden broer Gerd.
Jan en Ida Bergman met een foto van hun aan corona overleden broer Gerd. © RTV Oost / Jan Colijn
Hemel en aarde hebben ze bewogen om hun doodzieke broer Gerd opgenomen te krijgen in het ziekenhuis. Tevergeefs. Hun broer bezwijkt ruim zes weken later aan corona. Na onderzoek oordeelt een speciale commissie dat niet alleen de assistentes van de huisartsenpost, maar ook de dienstdoend arts van de post grote steken hebben laten vallen. "Mooi dat we nu in het gelijk zijn gesteld, maar we krijgen Gerd er niet mee terug."
Gerd is niet alleen hun broer. "Hij was veel meer dan dat", zegt Ida Knol-Bergman. "Hij was een vriend, een echt maatje. Onze soulmate."

Positieve test

Omdat broer Jan, zijn echtgenote en hun dochter zijn geveld door corona en met onder meer hoge koorts kampen, is het zus Ida die die zaterdagmiddag meteen in actie komt als Gerd zienderogen achteruit gaat.
De bewoner van de Enschedese wijk Pathmos voelt zich dan al een week niet lekker. "Hij had zich al een eerste keer op corona laten testen, maar testte negatief. Omdat de klachten bleven aanhouden, liet hij zich een tweede keer testen. En toen werd dus corona vastgesteld."
Dat was op een donderdag, eind oktober 2020. "Gerd was eigenlijk nooit ziek. Af en toe een griepje, zoals ieder mens. Maar voor de rest was het een kerngezonde kerel. Hartstikke vitaal", vertelt broer Jan.

Misse boel

Totdat corona de Enschedeër in z'n greep krijgt. Omdat ze het niet vertrouwt, belt Ida die zaterdag haar broer. "De dag ervoor had hij namelijk een foto gestuurd van zichzelf. Met een opgezwollen hoofd. Amper herkenbaar. Toen ik hem zaterdagmiddag sprak, was meteen duidelijk dat het misse boel was. Waarop ik de huisartsenpost in Enschede heb gebeld."
Maar daar lijkt de assistente nog niet echt overtuigd van de ernst van de situatie. "Sterker, ik kreeg te horen dat Gerd zelf maar moest bellen. Maar dat was onmogelijk. Hij kon amper uit zijn woorden komen. Die assistente hield echter stug vol; vanwege de privacywetgeving moest en zou Gerd zelf bellen.
Zeven keer belt Ida die middag. Telefoongesprekken die standaard door de huisartsenpost worden opgenomen. Opnamen die nog goed van pas zouden komen, zo blijkt later. Maar wat ze ook probeert, het lukt niet om Gerd opgenomen te krijgen. "Intussen ging het steeds verder bergafwaarts. Gerd was enorm kortademig en kon nog geen twee woorden zeggen zonder te hoesten."

Geen pieperd

Na lang aandringen weet Ida het nog wel voor elkaar te krijgen dat de huisarts zelf met Gerd belt. Maar die houdt zich op dat moment groot. "Typisch mijn broer", zegt Jan. "Die was geen pieperd. Deed zich beter voor dan hij in feite was. Al had die arts kunnen horen dat hij extreem kortademig was. Hij kon zijn zinnen niet eens afmaken, zo benauwd was hij." Zo bleek later ook uit de geluidsopnamen.
Tekst gaat verder onder foto
Karpervissen was de grote passie van Gerd Bergman.
Karpervissen was de grote passie van Gerd Bergman. © Familie Bergman
Zus Ida maakt zich intussen grote zorgen. Haar broer is in de war en is duidelijk zichzelf niet. Ook beeldbellen krijgt hij niet voor elkaar. "Dat was niets voor hem. We wisten: er moet snel iets gebeuren, anders gaat dit helemaal fout."
Maar ze vindt naar eigen zeggen geen gehoor bij de assistentes. Ook niet als haar broer in het laatste gesprek intussen zichzelf ook zorgen maakt.
In haar wanhoop roept Ida in het voorlaatste gesprek dat ze 112 zal bellen. Maar de assistente laat weten dat dat geen zin heeft omdat die melding toch weer bij de huisartsenpost terecht komt. "Uiteindelijk wordt me te verstaan gegeven dat ik niet meer namens mijn broer mag bellen. De arts had immers met hem gesproken en daarmee was wat betreft die assistente de kous af."
Wel krijg ze nog te horen dat ze Gerd dan maar in de auto moet zetten en rond half zeven naar de huisartsenpost in Hengelo moest komen. "Nog los van het feit dat Gerd daar ab-so-luuut niet toe in staat was, mijn man heeft MS en het was dan ook geen optie dat ik samen met een coronapatiënt in een auto zou gaan zitten."

Gillende sirenes

Zus Ida wordt pas echt ongerust als Gerd even later de telefoon niet meer opneemt. Ze belt met de buurvrouw van Gerd en als zij de man levenloos in zijn woninkje ziet liggen, slaat ze alarm. Gerd wordt met gillende sirenes naar het ziekenhuis overgebracht en wordt meteen in coma gebracht. Drieënhalve week later stoppen de artsen de behandeling. "Op zijn 63ste verjaardag."
Ida heeft haar broer nog terug kunnen zien. Vrijwel dagelijks bezocht ze Gerd, die aan de beademing lag. "Ze hebben nog geprobeerd hem bij kennis te brengen. Ik heb twee keer heel vluchtig oogcontact met hem gehad. Dat was alles."
Jan was op dat moment zelf ook opgenomen met corona. "We lagen op dat moment beiden op de IC." Na ontslag uit het ziekenhuis heeft hij samen met Ida regelmatig broer Gerd bezocht.
Moeder Jentje heeft Gerd nooit meer gezien. Jan: "Je moet weten: Gerd is altijd vrijgezel gebleven. Heeft altijd bij zijn ouders gewoond. Onze vader overleed vlak voor de vuurwerkramp. Gerd werkte in Oldenzaal in ploegen. Als hij middagploeg had, bezocht hij onze moeder 's ochtends in het verzorgingshuis. Als Gerd 's ochtends moest werken, ging hij 's middags naar mijn moeder. Die twee waren eigenlijk altijd samen."

Moederinstinct

Het overlijden hebben ze nooit aan hun moeder durven vertellen. "Onze moeder had alzheimer. We hebben haar niets verteld, maar ze vóelde het gewoon. Ze zei ook tegen haar verzorgsters dat ze een vreemd gevoel had. Toen ze vroegen wat dat was, zei ze: 'Ik ben bang dat ik Gerd nooit meer zie'. Ze moet het hebben gevoeld. Dat moet haar moederinstinct zijn geweest. Ze had al klachten, maar toen corona daar bovenop kwam, betekende dat de genadeklap. Drie weken na het overlijden van Gerd. Gelukkig hebben we nog afscheid van haar kunnen nemen. Ze is overleden met ons aan haar zijde."
Ze noemen hun broer de goedheid zelve. "Hij stond altijd klaar voor anderen. Had 44 jaar bij dat bedrijf in Oldenzaal gewerkt en was in gesprek om wat eerder met pensioen te kunnen. Dat uitgerekend hem zoiets moet overkomen."

Klacht

Na het overlijden dienden Jan en Ida een klacht in bij de zogenoemde calamiteitencommissie van de Spoedzorg Huisartsen Twente (SHT). Niet alleen konden ze hun verhaal doen, maar ook luisterde de commissie de opgenomen telefoongesprekken met de huisartsenpost af.
Volgens de commissie blijkt uit onderzoek dat "de alarmverschijnselen onvoldoende zijn opgepakt, door zowel de triagist als door de dokter van dienst."
De conclusie van de commissie is dan ook klip en klaar. "De hulp die u vroeg heeft te lang op zich laten wachten en heeft uiteindelijk geleid tot ziekenhuisopname en opname op de intensive care."

Druk

De commissie heeft ook een verklaring waar het mis is gegaan.
Volgens de commissie was het die middag namelijk vanwege corona erg druk op de spoedpost. "Dat leidde ertoe dat steeds iemand anders aan de telefoon kwam en er niet een duidelijk beeld was van wat er speelde."
Bovendien was het volgens de commissie niet correct dat de patiënt per se zelf had moeten bellen, zoals de familie meermalen te horen kreeg. "De privacywetgeving werd niet goed en is te strikt toegepast."

Vernietigend oordeel

Het eindoordeel is vernietigend. "Concluderend is de zorg van de spoedpost op verschillende vlakken onvoldoende geweest, waardoor de ernst van de situatie niet is onderkend en ziekenhuisopname te lang op zich liet wachten."
De directie van de SHT heeft de casus gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Later zijn ook de conclusies van de calamiteitencommissie naar de inspectie gestuurd. Daarnaast kondigt de directie maatregelen aan die een dergelijke calamiteit in de toekomst moet voorkomen.

Excuses

De SHT heeft intussen excuses aangeboden aan de familie. "Het spijt ons oprecht dat de zorg voor de heer Bergman, die wij als organisatie hebben geboden, niet goed was."

'Voor altijd samen'

Eind vorige week zijn de urnen van Gerd en moeder Jentje in een graf bijgezet. De tekst is veelzeggend: 'Voor altijd samen'.
Tekst gaat verder onder foto
De urnen van moeder Jentje en haar zoon Gerd zijn bij elkaar in een graf geplaatst.
De urnen van moeder Jentje en haar zoon Gerd zijn bij elkaar in een graf geplaatst. © Familie Bergman
De nabestaanden zien in het rapport van de calamiteitencommissie alleen maar een bevestiging van wat ze zelf al vermoedden. "Al is het erg wrang dat je op zo'n manier je gelijk krijgt. Kijk, het blijft altijd maar de vraag of Gerd het gered zou hebben als ze bij de huisartsenpost daadkrachtig hadden gereageerd. Maar doordat zowel de assistentes als de huisarts - zoals dit rapport concludeert - grote steken hebben laten vallen, is Gerd die kans ontnomen. Met fatale gevolgen. Daarom kunnen we dit niet zien als een natuurlijke dood. Gerd is overleden door nalatigheid. Door nonchalance. Daarom doen we ons verhaal. Om te voorkomen dat zoiets nog eens gebeurt. Geen mens zou totaal onnodig mogen komen te overlijden."

Heb je een nieuwstip of nieuwe informatie? Tip de redactie via WhatsApp of via de mail.