Overleden coronapatiënt Enschede: huisarts door Medisch Tuchtcollege op vingers getikt

Nadat in deze zaak een speciale commissie eerder al na onderzoek tot de conclusie was gekomen dat er binnen de huisartsenpost fouten zijn gemaakt, dienden de nabestaanden een klacht in bij het Medisch Tuchtcollege.

Tijdens de zitting vorige maand voor het Medisch Tuchtcollege in Zwolle konden de nabestaanden hun bezwaren mondeling toelichten. De arts op haar beurt benadrukte dat ze "binnen de grenzen van een behoorlijke beroepsuitoefening is gebleven". Tegelijk erkende ze dat haar handelen beter had gekund. Nadat ze eerder al haar excuses heeft aangeboden, heeft ze dit tijdens de zitting nogmaals gedaan.

De arts is overigens niet de eigen huisarts van de patiënt, maar was die dag regiearts van de huisartsenpost.

De zaak speelde in oktober 2020. Het was zus Ida, die die zaterdagmiddag de huisartsenpost alarmeerde dat haar broer Gerd zich niet goed voelde. Nadat ze hem aan de telefoon had gehad, was volgens haar de situatie uitermate ernstig. "Hij was kortademig en kon geen twee woorden zeggen zonder te hoesten", aldus zus Ida destijds tegenover RTV Oost.

Tot zeven keer toe probeerde ze die zaterdagmiddag via de huisartsenpost hulp in te roepen. Maar dat was tevergeefs. Vanwege alle coronaperikelen waren zij en haar broer Jan op dat moment zelf aan handen en voeten gebonden.

Als ze op een bepaald moment Gerd niet meer aan de telefoon krijgt, schakelt ze een buurvrouw in die poolshoogte gaat nemen. Als blijkt dat Gerd roerloos in zijn woning ligt, wordt 112 gebeld en wordt het slachtoffer met gillende sirenes naar het ziekenhuis afgevoerd, waar hij in coma wordt gebracht. Drieënhalve week later staken de artsen de behandeling. De Enschedeër overlijdt op 15 december, uitgerekend op zijn 63ste verjaardag. Zonder nog weer bij bewustzijn te zijn geweest.

Na het overlijden dienden Jan en Ida een eerste klacht in bij de zogenoemde calamiteitencommissie van de Spoedzorg Huisartsen Twente (SHT). Op basis van onderzoek - waarbij onder meer de opgenomen telefoongesprekken met de huisartsenpost zijn uitgeluisterd - oordeelde de calamiteitencommissie dat er fouten zijn gemaakt.

Volgens de commissie was het die middag vanwege corona extreem druk op de spoedpost. "Dat leidde ertoe dat steeds iemand anders aan de telefoon kwam en er niet een duidelijk beeld was van wat er speelde." Bovendien was het volgens de commissie niet correct dat de patiënt per se zelf had moeten bellen, zoals de familie meermalen te horen kreeg. "De privacywetgeving werd niet goed en te strikt toegepast."

Het eindoordeel was uiteindelijk vernietigend. "Concluderend is de zorg van de spoedpost op verschillende vlakken onvoldoende geweest, waardoor de ernst van de situatie niet is onderkend en ziekenhuisopname te lang op zich liet wachten."

Het overlijden hakte er flink in bij Gerds broer en zus. "Hij was veel meer dan dat", zegt Ida Knol-Bergman. "Hij was een vriend, een echt maatje. Onze soulmate."

Voor de nabestaanden was de gang van zaken bij de huisartsenpost aanleiding om de casus voor te leggen aan de medische tuchtrechter. Waarbij de nabestaanden zich gesteund voelden door de conclusies van het rapport, waarin in duidelijke bewoordingen werd gesteld dat er die zaterdagmiddag fouten zijn gemaakt.

De tuchtrechter heeft nu uitspraak gedaan en de klacht "deels gegrond" verklaard. Volgens het Tuchtcollege is de arts tekortgeschoten in haar zorgverlening, onder meer doordat ze de medische situatie van de patiënt heeft onderschat. Waarbij de tuchtrechter de kanttekening plaatst dat het risico lastig in te schatten was omdat het incident speelde ten tijde van de tweede coronagolf.

De tuchtrechter wijst er in de uitspraak op dat naar aanleiding van het interne onderzoek de huisartsenpost zelf al maatregelen heeft getroffen die herhaling moeten voorkomen.

Omdat de huisarts het boetekleed heeft aangetrokken en de familie haar excuses heeft aangeboden, vindt het tuchtcollege dat kan worden volstaan met een waarschuwing. "Het college is ervan overtuigd dat de huisarts lering heeft getrokken uit dit incident".
Wel wordt de huisarts veroordeeld om de proceskosten van de familie te vergoeden, in totaal 1.132 euro.

Eerder al werd bepaald dat de familie van de overleden coronapatiënt een schadevergoeding van 10.000 euro ontving. Niettemin werd de zaak bewust aanhangig gemaakt bij het Medisch Tuchtcollege. "Die schadevergoeding was het ze ook niet om te doen", aldus letselschadespecialist Yme Drost, die de familie juridisch bijstaat. "Het tuchtcollege richt zich op de kwaliteit van zorg. En daar gaat het de nabestaanden om. Ze hopen in de eerste plaats hiermee te voorkomen dat iemand hetzelfde treft als wat hen is overkomen."

Volgens Yme Drost hebben de nabestaanden aangegeven dat ze zich neerleggen bij de uitspraak van het Medisch Tuchtcollege. "Ze zien deze uitspraak als een signaal richting artsen dat ze op dergelijke telefoontjes serieus actie moeten ondernemen. Zodat hun broer niet helemaal voor niets is gestorven."